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La Depresión en el paciente con enfermedad psicosomática PDF Imprimir E-mail
Martes, 25 de Agosto de 2009 13:32

La Depresión en el paciente con enfermedad psicosomática.

  En primer término trataremos de definir al paciente con enfermedades psicosomáticas diferenciándolas de las demás patologías en las que está comprometido el cuerpo. Describiremos el concepto de dolor mental y  pondremos la atención en el tipo de depresión que manifiestan estos pacientes. Mencionaremos material teórico desde diferentes autores y algunas viñetas clínicas. 

 

            Desde hace mucho tiempo, se ha intentado diferenciar las patologías mentales con manifestaciones somáticas. Se describían según las líneas teóricas e investigativas con las que se trabajaba: hipocondrías, lenguaje de órgano, somatización, conversión etc., etc. no pudiendo delimitarse su etiología muy claramente.

            Es así, como a mediados del siglo pasado, W Bion (psicoanalista inglés), describe la mente como una estructura en la que coexisten el área psicótica con el área neurótica de la personalidad. La patología dependerá de la predominancia de una u otra área.

            Este mismo autor, basándose en las teorías Freudianas y Kleinianas, construye sus propios desarrollos, enriqueciendo los conocimientos psicoanalíticos, con su teoría del aparato de pensar y las consecuencias psicopatológicas derivadas de su mal funcionamiento.

            Bion le da un valor preeminente a la relación del bebé con su mamá, desde el embarazo y en los primeros tiempos después del nacimiento, ya que para su desenvolvimiento normal el bebé necesita de la mente funcionando de la madre para encontrar sentido a sus necesidades corporales, sus dolores, temores y al mismo tiempo disfrutar emocionalmente de ese vínculo primario, que quedará inscripto como base para su vida afectiva futura.

            Si esto no ocurre la mente del bebé se verá colmada de estímulos, tanto de su interior( del cuerpo y también de fantasías terroríficas, desatadas por tales carencias), como del exterior ( madre, padre disfuncionales, que no alivian al bebé, sino que lo cargan de sus propias angustias).

            En estos casos la mente de ese bebé debe hacer descarga de tensiones, pudiendo seguir diferentes vías:

– La evacuación sobre el propio cuerpo, sin pasar por el proceso de mentalización produciendo la enfermedad corporal. Lo paradójico es que la mente se alivia pero la enfermedad física puede ser de tal magnitud que el paciente puede morir.

         - La entrada a la mente de las necesidades e impulsos provenientes del cuerpo y de la emocionalidad primitiva, pero sin la posibilidad de procesarlos, al no encontrar la satisfacción en tiempos adecuados, ya que el objeto especializado, la madre, con su mente disponible para esa tarea, o está ausente psicológicamente o está tan perturbada que lo intoxica emocionalmente, aunque reciba la nutrición fisiológica adecuada. Esos impulsos y necesidades emocionales deberán volver a salir pero en forma de alucinaciones o delirios. La salida psicótica. En esta vía también la mente puede usar el cuerpo como depositario, pudiendo ejemplificar esta posibilidad con la hipocondría o los delirios somáticos. D. Melzter en un trabajo de l963 diferenció ambas patologías, describiendo a la hipocondría como la consecuencia de un estado confusional, en el que la psicosis se localiza en un órgano, en el que hace una interpretación delirante de sensaciones normales, puede ser errático y a veces responde a los cuidados médicos. Los delirios somáticos tienen que ver con una mente escindida en la que la parte psicótica es proyectada sobre la función de un lugar especial del cuerpo el que es vivido como teniendo vida propia, ajena al yo e interfiere en todas las relaciones, estando siempre presente.

           - Otra forma de tramitación de los impulsos, necesidades y fantasías es aquél en que hay relación objetal, pero en el trascurso del desarrollo se producen conflictos internos entre las exigencias instintivas, el superyo introyectado y la realidad, que no siempre está al servicio de la satisfacción. Estos conflictos llevan a transacciones entre las instancias mencionadas, por lo que aparecen los síntomas neuróticos. Una forma es la conversión histérica, o sea la dramatización sobre el cuerpo de una lucha, en general de carácter sexual, cuya característica diferencial es que, análisis mediante, puede encontrarse  el sentido simbólico y desaparecer.

- Por último están las manifestaciones corporales, sensaciones y reacciones fisiológicas ante situaciones de sobrecarga emocional, miedo real, traumatismos, sufridos cotidianamente, por lo que el organismo se manifiesta pasajeramente.

Por tanto, a las áreas psicótica y neurótica de Bion, podemos agregar, nosotros, como grupo de investigación en Psicosomática y hasta el momento en forma de hipótesis, el área psicosomática de la personalidad que coexistiría con las otras. Si esto fuera así debiéramos pensar en denominar a estas personas pacientes con enfermedades psicosomáticas y en el caso de no haber hecho una enfermedad, pacientes con predominancia del funcionamiento del área psicosomática de la personalidad. Los circunstancias para que ellas ocurran estaría en la imposibilidad de acceder a la función simbólica, dado el fracaso de la vida afectiva.

            Ya que fijaremos la atención en el tipo de depresión que presentan estos pacientes quisiéramos también diferenciar, a grandes rasgos, las patologías depresivas según gravedad y etiología, primero haciendo una referencia al duelo normal.

            Sabemos que las pérdidas afectivas provocan una exigencia al aparato psíquico -el trabajo de duelo- cuyo resultado, una vez concluido puede permitir el enriquecimiento y crecimiento de la personalidad. Es una tarea de desinvestidura del objeto perdido y de traslado de la libido hacia nuevas relaciones objetales.

            Si se presentan obstáculos en ese trabajo elaborativo, se producen regresiones a complejos reprimidos y nos podemos encontrar, en el mejor de los casos, con una depresión neurótica. El paciente sabe qué ha perdido, pero no se resuelve el sentimiento de culpa  por anteriores fantasías e impulsos agresivos, concientes o inconcientes, contra el objeto perdido. Aquí la identificación es parcial y generalmente el vínculo con aquél, ha sido de carácter infantil y edípico.

            En la depresión psicótica, la regresión es más intensa, el yo se identifica con el objeto perdido del que estaba poco discriminado, con lo que se pretende retener al objeto del que dependía totalmente y se entra en una situación delirante de culpa y reproches.

            Los afectos dolorosos de los estado de duelo se pueden expresar en diferentes niveles:

a)      En el cuerpo: en el registro órgano- vegetativo por conducción endógena. Es el nivel más primitivo, donde no se han construido representaciones mentales, no hay simbolismo ni palabras, por lo que la expresión es solo somática.

b)      En la mente, con la conciencia de las cualidades específicas de la situación de pérdida

c)       En el plano vincular con las personas que rodean al paciente y en especial con el vínculo interno con el objeto perdido.

 

La depresión en el paciente en que predomina el área psicosomática será de

diferentes características. Se la llama por lo atípica de diferentes maneras: depresión esencial, enquistada, congelada, latente y en los últimos trabajos psicoanalíticos depresión del “vacío”.

            Haremos ahora algunas reflexiones sobre el dolor mental y su incidencia en las problemáticas psicosomáticas. El dolor mental ha sido de interés dentro de la teoría psicoanalítica; Freud se refirió al dolor mental con relación a los sentimientos por traumas, vergüenza, duelo, sin embargo le dio una explicación más desde el punto de vista neurofisiológico propias de su formación y de la época.  Fueron los autores como Melanie Klein y sus colaboradores (psicoanalistas ingleses) quienes más se ocuparon de conceptualizar al dolor mental. Klein lo asoció primero al dolor de la posición esquizo-paranoide es decir al sentimiento de persecución, es el dolor que involucra la amenaza hacia el propio yo. Más adelante va a referir al dolor mental al sentimiento de la posición depresiva que es el penar ante la pérdida de la persona amada y el sentir que se le pudo hacer algún daño. Este último se asocia al sentimiento de culpa y al deseo de reparar al objeto dañado. Más adelante se incorpora la noción de que no hay crecimiento sin dolor y que la tolerancia al dolor y a la frustración son factores indispensables para toda evolución mental.

            W. Bion nos dice que existen diferentes modos de manejarse con el dolor, una de ellas es modularlo a través de pensamientos y  realizar acciones destinadas a una adaptación exitosa al mundo externo y a fortalecer la personalidad. Otro es la modificación del mismo a través de los mecanismos de defensa, cuando éstos son usados en forma extrema producen la evitación del dolor y su evacuación. W. Bion va a acentuar la importancia de la tolerancia al dolor para realizar un verdadero aprendizaje a través de la propia experiencia emocional. D. Meltzer va a homologar la ansiedad y dolor mental y agrega la ansiedad confusional, la que implica una amenaza a la capacidad de pensar. Todos estos aportes subrayan la cualidad productiva del dolor mental.

            Existe  un grupo de personas que llegan a nuestros consultorios enviados por algún médico, familia o amigo. Lo que nos llama la atención de ellos es que no   manifiestan conflictos psíquicos, se consideran bien adaptados a la realidad, a lo sumo aceptan una sobrecarga de actividades y responsabilidades, aunque lo suelen justificar diciendo que nadie podrá hacer lo que hacen tan bien como ellos. Están muy lejos de establecer una correlación entre sus padeceres somáticos, la emocionalidad y las circunstancias externas conflictivas en las que se encuentran involucrados. Han sido desde bebés, muy sensibles a la mínima frustración pero incapaces de pensar acerca de sus sentimientos, y tienen gran apego por la realidad y la eficiencia. Es en su sistema nervioso autónomo donde se localizan y expresan las emociones. Las funciones corporales mismas son equivalentes de los mensajes emocionales del dolor mental que no pueden registrar y mucho menos transmitir a los demás. En realidad no son concientes del permanente sentimiento de abandono y desamparo que padecen, el que refiere al vínculo temprano con una mamá ausente o abruptamente desbordada, sin capacidad de empatía, contacto y sostén. Este profundo dolor que atraviesa la vida mental es evacuado sin quedar registrado y se drena al sistema nervioso autónomo. La repetida experiencia iatrogénica de movimiento del bebé por querer recuperar la unión con la madre y la respuesta de rebote y expulsión por parte de ésta, hacen necesario que su mente se disocie y sus necesidades emocionales queden apartadas de sí mismo. Su estado de ánimo es de permanente vacuidad, de una tristeza sin contenido, no pudiendo encontrar el “sentido a su vida”. Ejemplo de este funcionamiento son los pacientes con enfermedades de la piel, en los que para el observador se trata de una piel engrosada, para el paciente por el contrario es el equivalente de estar en carne viva, sin piel, estar expuestos a sentimientos de extrema vulnerabilidad.

             Acompañado de una escasa investidura libidinal con los objetos, podría definirse este estado mental como de rechazo a la vida pulsional, por lo que la persona aparece inexpresiva y desvitalizada. La riqueza de la personalidad queda bloqueada, mostrando falta de motivación a todo lo que tenga sentido y significado ya que para ellos la vida sería plana, bidimensional. El pensamiento operatorio en estos pacientes se caracteriza por ser un pensamiento de acción, práctico, repetitivo y limitado. Pueden tener una vida  llena de actividades, trabajos y  obligaciones pero las mismas carecen de relación con el mundo interno, con representaciones de vivencias pasadas, presentes y en proyección al futuro. Figurativamente sería una fachada, no encontramos en ellos pensamientos con profundidad y volumen. Su vida psíquica trascurre en el presente, en cuanto a lo real y cotidiano, con ausencia de originalidad e imaginación. Su soñar no cumple con la función de elaborar o simbolizar pensamientos latentes sino que son de índole evacuativa. Un paciente refería una “pesadilla” : “yo caía en un vacío interminable, no había freno”, en otro momento otro sueño: “yo caía por un tubo a una velocidad increíble, pero en un momento ví una luz y golpeaba contra algo duro. Me desperté sobresaltado, me dolía la cabeza”. A pesar de que el paciente no pudo pensar acerca de estos sueños, podemos inferir la sensación del mismo de carencia de un sostén interno, su mente. En el segundo aparece la luz y el límite duro, que aunque duela puede ser el comienzo del desarrollo emocional.

Resumiendo, el funcionamiento psíquico  definido en torno a la alexitimia o sea la dificultad de sentir y poner en palabras las emociones, el pensamiento concreto, operatorio y la conducta sobreadaptada daría como resultado el característico estado depresivo del paciente con enfermedad  psicosomática.

Refiriéndonos brevemente al tratamiento psicoterapéutico, diremos que éste tendrá como meta el descubrir la emocionalidad, comprender los modos de pensamiento desafectivizado y trabajar con la intolerancia al dolor psíquico factores que constituyen el origen del enfermar y la consiguiente alteración del crecimiento mental. Se intentará, a través de la relación transferencial con el analista reeditar esas primeras experiencias emocionales perturbadoras, para que sean modificadas y  registradas como representaciones mentales. Las formas de expresión psíquica como el sueño y las fantasías permitirán ir construyendo la trama mental, cuyo desarrollo evitará la derivación corporal. Estos procesos terapéuticos que contribuyen a salvar al paciente de la muerte psíquica, son de tiempo prolongado, ya que de ser de índole directivo o correctivo, estaríamos consolidando su sobreadaptación, llevándolos a repetir la autonomía precoz que padecieron desde muy temprano, lo que los hacía pequeños sabios y niños adultos. El análisis debe ayudar a recuperar la relación perdida entre mente y soma, entre conciente e inconciente y ayudar al paciente a descubrir que no está prohibido ni es peligroso funcionar con sus emociones y enfrentarse a una vida cargada de afectos, pensando, sintiendo, soñando, hablando, sin tener que recurrir al cuerpo como descarga. Una paciente solía decir:”me siento como muerta...nunca me he sentido humana, tenía taquicardia, pera todo era abstracto, raro, no estaba asociado con nada, es como que me falta el contacto con lo que me pasa, después se me revienta la úlcera... En otro momento:”creo que no tengo órganos internos, solo cuando me duele la boca del estómago digo que tengo estómago”...   

  

GRACIELA CAÑETE

JORNADAS DE SALUD MENTAL. AÑO 2005. MENDOZA.